Como implantar a gestão e o controle de gastos na saúde?

O caos do sistema público de saúde brasileiro

Por Aline de Oliveira/Sollicita

Não é incomum vermos casos, no nosso país, de hospitais com dívidas não pagas, com contas bloqueadas pela justiça, de hospital reformado já com data para fechar, sem medicamentos, fechando pronto-socorros, com equipamentos novos, mas sem poder atender a população, enfim inúmeros casos de dinheiro público mal aplicado.

Mas, será que essa crise é derivada somente do corte de verbas e não repasse de recursos ou essencialmente por falta de gestão? De quem é esta responsabilidade?

Márcia Rosa Pereira, auditora federal de Finanças e Controle do Ministério da Transparência, Fiscalização e Controle (CGU) e gerente de auditoria interna do Grupo Hospitalar Conceição, afirma que a redução de recursos é um fator relevante, contudo a fragilidade na governança das organizações de saúde, que afetam diretamente a eficiência da  gestão, é um fator determinante para a falência de muitas unidades hospitalares, e consequente má prestação de serviços à sociedade.

Quando a organização aplica práticas de governança adequadas, tais como, definição de estratégias, identificação de riscos, critérios técnicos e objetivos, e não políticos, para a seleção de gestores, procedimentos adequados de compras, dentre outros, consegue aprimorar os processos operacionais, reduzir desperdícios e, dessa forma, lidar muito melhor com a redução de recursos, que, na realidade, é mais um risco que uma organização pública tem que enfrentar”, avalia Márcia.

E o que dizem os profissionais da área da Saúde, que atuam diretamente com a população doente?

Dr. Wilmar Mendonça Guimarães, pediatra, e presidente do Conselho Regional de Medicina do Paraná (CRM-PR), diz que temos um dos modelos mais complexos e modernos do Mmundo no campo conceitual, com seus princípios de universalidade, equidade e integralidade da atenção à saúde da população. Na prática, entretanto, ele esbarra numa série de conflitos, a começar pela incapacidade de as três esferas de poder suprirem as necessidades de financiamento, residindo aqui, dentre outros aspectos, a falta de vontade política.

“O sistema em funcionamento, infelizmente, está ancorado na atenção à doença, na tentativa de resposta à sinistralidade, e não na prevenção, que, aliás, não é responsabilidade única de gestores públicos, mas, sobretudo de cada um de nós, cidadãos. A violência está aí, inflando os gastos assistenciais, com destaque para área de trânsito, que impacta também nos cofres previdenciários, com mortes e sequelados. Estudo recente do Observatório Nacional de Segurança Viária, em parceria com a UFPR, indica gasto de R$ 52 bilhões anuais por causa dos acidentes, quase a metade do orçamento total do Ministério da Saúde. A pesquisa leva em conta os gastos com resgate, tratamento, custo previdenciário e os danos ao patrimônio. No Paraná, este ônus representaria R$324,51 per capita”, alerta Guimarães.

Segundo o médico, tivemos uma grande expansão hospitalar entre as décadas de 70 e 80 do século passado, apostando num modelo de concentração de serviços onerosa e, também, de resolubilidade questionável na relação custo-benefício.

“O SUS, nascido após a Constituição de 1988, fundamenta-se no trinômio assistencial primário, secundário e terciário. É preciso ter uma estrutura funcional hierarquizada, em que o cidadão – ou o paciente – trilhe as etapas necessárias para o melhor à sua saúde, salvo, claro, as situações de urgência e emergência. Aí surge a importância de ações de saúde comunitária e básica. Seguramente, hoje, grande parte da demanda assistencial não precisaria chegar aos serviços hospitalares, deixando de inchar o sistema. O endividamento de serviços hospitalares, é preciso reconhecer, tem origem na óbvia relação econômica entre o custo do serviço que realiza e o que se recebe. Estimativas atuais indicam que a cada real investido em serviços para o SUS, o reembolso – ou pagamento – equivale somente a 40%, ou 60 centavos. Os programas de incentivo com remuneração complementar, como o HospSus, não são capazes de reverter uma conta que não fecha. Não por acaso, os mais de 2,1 mil hospitais filantrópicos no país (num universo de 6,5 mil), que operam quase que exclusivamente para a clientela do sistema público, ostenta hoje uma dívida absurda de quase R$ 30 bilhões. Vinte vezes mais do que era na virada do século. O que se noticia é o reflexo deste contexto deficitário”, afirma Guimarães.

Conforme o médico ele, os problemas não param por ai: além de dotação orçamentária compatível, eis que temos uma das mais frágeis aplicações per capita em saúde do continente, precisamos de mais eficácia no mecanismo de gestão e do uso racional da tecnologia.

“Os procedimentos e medicamentos de alto custo, sob agravo do que vem sendo chamado de judicialização da saúde, impõem um ônus que compromete grande parte do montante do dinheiro investido em assistência. Nesta engrenagem, muitas vezes falta o dinheiro na atenção primária e a população é impelida a acorrer às unidades de pronto atendimento e pronto-socorro, comprometendo os serviços emergenciais e elevando os riscos àqueles que mais precisam de atenção naquele momento. Reside aí uma questão educativa, de conscientização, que os gestores públicos ainda patinam. O Paraná, mesmo sendo um estado privilegiado no cenário nacional em termos de indicadores assistenciais, assistiu ao fechamento de quase duas centenas de unidades nos últimos 20 anos. Eram serviços inviáveis economicamente para a nossa realidade. Hoje precisamos de infra-estrutura para respostas ágeis. Serviços precários e caros, nas pequenas cidades, por exemplo, enfraquecem as disponibilidades financeiras, que já são contidas. Claro que gostaríamos de uma realidade diferente. É a que se apresenta e a que temos de enfrentar. Importante observar que os investimentos privados hoje representam quase 55 por cento dos gastos em saúde, numa assistência supletiva que alcança um quarto da população. Os investimentos públicos de 45% restantes suprem três quartos da população”, afirma.

De quem é a responsabilidade?

Segundo Márcia, infelizmente temos no Brasil uma baixa cultura em planejamento.

“As decisões são tomadas, muitas vezes, em gabinetes, onde se definem prioridades sem um amplo estudo de viabilidade prévio.  Assim, são hospitais construídos sem equipamentos e médicos, Unidades de Pronto Atendimento sem material básico para o atendimento, e diversos outros problemas que rotineiramente são veiculados na imprensa e apontados por órgãos de controle”, conta.

Para ela, essa questão dialoga com a governança e a boa gestão, que estabelece que as organizações definam projetos e prioridades a partir de amplo estudo técnico que estabeleça a necessidade ou não daquele projeto, os recursos materiais e humanos necessários, as articulações com outras instâncias, as medidas no caso de contingências, etc.

“Por exemplo, como a União repassa recursos para construir e equipar um hospital sem ter a certeza e a segurança de que o estado (ou município) alocará os profissionais necessários para prestar o devido atendimento à sociedade?  Falar em responsabilidade é difícil, pois envolve uma cultura arraigada no Brasil de implementar projetos, principalmente de infra estrutura, para gerar benefícios políticos, além de nomear gestores sem as condições técnicas necessárias para a condução de grandes projetos. Contudo, as recentes normas de governança e compliance em nível federal, a Lei  13.303/2016 e o Decreto 9.203/2017, deixam mais claras as responsabilidades e parece-nos que vai provocar mudanças positivas importantes, desde que sejam objeto de auditorias de forma a não ser mais uma norma sem eficácia no arcabouço normativo do país”, diz Márcia.

Dificuldades dos profissionais de saúde

Dr. Guimarães conta que a precarização do sistema público impacta condições de trabalho e, como consequência, no acesso e também na qualidade dos serviços ofertados.

“Sejam nas unidades ou nos postos de saúde, há excesso de demanda e, com ela, surgem inúmeros problemas, a começar com conflitos pela insegurança das partes, da assistência ofertada e recebida. Cresceu não só a violência contra os profissionais, mas as demandas éticas e cíveis. Médicos e outros profissionais, muitas vezes, trabalham acuados, o que aumenta até mesmo os riscos inerentes ao exercício de cada atividade. A má remuneração também se encaixa na falta de condições”, afirma.

*Confira a matéria completa e exclusiva na próxima edição da revista Governança Pública.

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